Volný čas a rekreace

1. Sportuješ nebo cvičíš méně nežli vrstevníci?

2. Nejsi bez dovolení večer doma před dny, kdy je škola nebo jiné povinnosti?

3. Věnuješ se obvykle více než 2 hodiny denně televizi nebo počítačovým hrám?

4. Rodiče vědí, kdo je na večírcích, kterých ses v poslední době účastnil (účastnila)?

5. Sport a cvičení tě většinou nebaví?

6. Trávíš volný čas většinou tím, že se jen tak touláš s přáteli?

7. Většinou se nudíš?

8. Trávíš většinu volného času sám (sama)?

9. Bereš alkohol nebo drogy jako způsob odpočinku?

10. Máš ve srovnání s většinou vrstevníků méně koníčků a zájmů mimo domov?

11. Jsi spokojený (spokojená) s tím, jak trávíš volný čas?

12. Unavíš se rychle při námaze?

Chování

1. Často prosazuješ své názory za každou cenu, třeba i nevhodně?

2. Často zdůrazňuješ, že jsi lepší než druzí?

3. Trápíš někdy zvířata nebo si na nich vyléváš zlost?

4. Často křičíš?                                                                                                                           

5. Stojíš často za svým názorem, i když tušíš, že není správný?

6. Často kleješ nebo mluvíš sprostě?                                                                        

7. Podezíráš často druhé, že ti chtějí ublížit?                                              

8. Úmyslně a často druhé zlobíš a děláš jim schválnosti?     

9. Míváš špatnou náladu?                                                                                                             

10. Působí ti jednání zejména s cizími lidmi výraznější obtíže?

11. Vyhrožuješ druhým násilím?

12. Mluvíš hlasitěji nežli většina tvých vrstevníků?

13. Snadno se dáš vyvést z rovnováhy?

14. Děláš často věci a neuvažuješ před tím o jejich následcích?

15. Děláš často riskantní nebo nebezpečné věci?

16. Využíváš druhé lidi, když k tomu máš příležitost?

17. Často se rozčiluješ?

18. Trávíš většinu volného času o samotě?

19. Utekl (utekla) jsi z domova nebo nějakého zařízení na více než 48 hodin?

20. Hodně ti vadí, když tě někdo kritizuje?

Zdravotní stav

1. Chodíš na pravidelné lékařské kontroly kvůli nějaké nemoci?

2. Stal se ti nějaký úraz nebo nehoda, jejímiž následky trpíš?

3. Trpíš nespavostí nebo naopak spíš nadměrně?

4. Přibral (přibrala) jsi nebo zhubl (zhubla) v poslední době o víc než 5 kg?

5. Máš méně energie, nežli myslíš, že bys měl (měla) mít?

6. Míváš dýchací potíže nebo kašel?

7. Máš nějaké problémy týkající se sexu nebo pohlavních orgánů?

8. Měl (měla) jsi někdy sexuální kontakty s někým, kdo bere drogy?

9. Míváš bolesti břicha nebo nevolnosti?

10. Měl (měla) jsi během posledních 12 měsíců žloutenku?

11. Trpíš nějakými jinými dlouhodobějšími bolestivými problémy?

12. Trpíš nějakým tělesným onemocněním, které tě ve srovnání s vrstevníky omezuje nebo znevýhodňuje?

Duševní zdraví

1 Poškodil (poškodila) jsi někdy schválně majetek někoho jiného?

2. Opakovaně jsi kradl (kradla)?

3. Pereš se nebo se hádáš častěji než tví vrstevníci?

4. Trpíš často nedostatkem energie?

5. Nedokážeš v klidu sedět a jsi neklidný (neklidná)?

6. Snadno cítíš zklamání?

7. Obtížně se soustřeďuješ?

8. Často se cítíš hodně smutný (smutná)?

9. Okusuješ si nehty?

10. Máš klidný spánek?

11. Jsi nervózní?

12. Dostaneš snadno strach?

13. Děláš si hodně starosti?

14. Je pro tebe obtížné pustit věci z hlavy?

15. Máš pocit, že se na tebe lidé dívají?

16. Slýcháš věci, které jiní lidé neslyší (slyšel(a) jsi někdy „hlasy“)?

17. Myslíš, že máš nějaké zvláštní síly, které druzí lidé nemají?

18. Míváš mezi lidmi strach?

19. Je ti často do pláče?

20. Míváš často tolik energie, že nevíš, co s ní udělat?

Sociální zdatnost

1. Jsi mezi vrstevníky oblíbený (oblíbená)?

2. Jsi většinou spokojený (spokojená) s tím, jak se zapojuješ do toho, co dělají kamarádi nebo kamarádky?

3. Je pro tebe těžké nacházet ve skupině neznámých lidí přátele?

4. Využívají tě druzí ke svým zájmům?

5. Bojíš se hájit vlastní zájmy?

6. Je pro tebe hodně těžké požádat druhé o pomoc?

7. Ovlivňují tě snadno vrstevníci?

8. Baví tě spíše společnost starších než společnost vrstevníků?

9. Děláš si často starosti, jak to, co děláš, bude působit na druhé?

10. Dělá ti těžkosti hájit svůj názor?

11. Dělá ti těžkosti odmítat druhým?

12. Cítíš se nepříjemně, když tě někdo chválí?

13. Vnímají tě druzí většinou jako přátelského (přátelskou)?

14. Když mluvíš s druhými, vyhýbáš se často pohledu na ně?

Rodinný systém

1. Stalo se, že někdo z užší rodiny (matka, otec, bratr nebo sestra) si vzal marihuanu, kokain, heroin nebo pervitin?

2. Stalo se, že by se někdo z rodiny opil tak, že by z toho měl problémy v rodině, v práci nebo s přáteli?

3. Byl někdo z blízké rodiny během tvého života uvězněn?

4. Často se s rodiči nebo pěstouny hádáš a přitom na sebe křičíte?

5. Bývá rodina zřídka pohromadě?

6. Rodiče nebo pěstouni vědí, co se ti líbí a co ne?

7. Existují ve tvé rodině jasná pravidla, co smíš?

8. Vědí rodiče nebo pěstouni, co si doopravdy myslíš o věcech, které jsou pro tebe důležité?

9. Hádají se často rodiče nebo pěstouni?

10. Rodiče nebo pěstouni většinou vědí, kde jsi a co děláš?

11. Bývají rodiče nebo pěstouni většinou mimo domov?

12. Máš pocit, že se o tebe rodiče nebo pěstouni dostatečně starají?

13. Jsi spokojený (spokojená) s uspořádáním svého života?

14. Cítíš se doma bezpečně?

15. Často tě doma bijí?

16. Stalo se, že tě někdo z blízké rodiny sexuálně obtěžoval?

17. Trpí nebo trpěl někdo z rodičů nebo pěstounů vážnou duševní chorobou?

Škola

1. Máš školu docela rád (ráda)?

2. Těžko se ve škole nebo při učení soustřeďuješ?

3. Máš podprůměrné známky?

4. Chodíš za školu častěji nežli dva dny v měsíci?

5. Míváš často zameškané hodiny?

6. Uvažoval (uvažovala) jsi vážně o tom, že ze školy odejdeš?

7. Často nenapíšeš úkoly?

8. Jsi ve třídě často ospalý (ospalá)?

9. Přicházíš často na hodiny pozdě?

10. Změnil (změnila) jsi přátele ve škole ve srovnání s předchozím rokem?

11. Cítíš se ve škole podrážděný (podrážděná) a rozrušený (rozrušená)?

12. Nudíš se ve škole?

13. Zhoršil se tvůj školní prospěch?

14. Cítíš se ve škole fyzicky ohrožován (ohrožována)?

15. Propadl (propadla) jsi v některém ročníku?

16. Účastníš se mimoškolních aktivit, např. zájmových kroužků, a cítíš se tam vítaný (vítaná)?

17. Vynechal (vynechala) jsi někdy školu nebo jsi přišel (přišla) pozdě kvůli alkoholu nebo drogám?

18. Měl (měla) jsi někdy ve škole problémy kvůli alkoholu nebo drogám?

19. Stalo se, že alkohol nebo droga ti zabránily napsat úlohu nebo se připravit do školy?

20. Vyloučili tě někdy v životě z nějaké školy?

Pracovní adaptace

1. Měl (měla) jsi nějakou placenou práci (i brigádu) a předčasně tě z ní propustili?

2. Přestal (přestala) jsi někdy do nějaké práce nebo na brigádu prostě chodit?

3. Při hledání práce nebo brigády potřebuješ pomoc druhých?

4. Chodil (chodila) jsi často do práce nebo na brigádu pozdě nebo jsi vynechával (vynechávala) práci úplně?

5. Bylo pro tebe těžké dokončovat pracovní úkoly?

6. Vydělal (vydělala) jsi někdy peníze nezákonným způsobem?

7. Vzal (vzala) sis někdy v práci alkohol nebo drogy?

8. Propustili tě někdy z práce kvůli alkoholu nebo drogám?

9. Měl (měla) jsi problémy vycházet s nadřízenými?

10. Chodil (chodila) jsi někdy do práce proto, abys měl (měla) peníze na alkohol nebo na drogy?

11. Měl (měla) jsi v práci konflikty nebo problémy se spoluzaměstnanci?

12. Už víš, jaké práci by ses chtěl (chtěla) v budoucnu věnovat?

Vztahy s vrstevníky

1. Pije některý z tvých přátel pravidelně alkohol nebo bere drogy?

2. Dává nebo prodává některý z přátel drogy vrstevníkům?

3. Švindluje někdo z přátel při písemkách ve škole nebo nějak podvádí v zaměstnání?

4. Mají rodiče tvoje kamarády rádi?

5. Měl někdo z tvých přátel problémy se zákonem?

6. Je většina tvých přátel starších než ty?

7. Chodí tvoji přátelé často za školu nebo žádnou školu nenavštěvují a ani nechodí do práce?

8. Baví tvé přátele večírky, kde se nepodává alkohol nebo kde nejsou drogy?

9. Přinesli přátelé na nějaký večírek během posledních 12 měsíců alkohol nebo drogy?

10. Ukradli přátelé něco v obchodě nebo úmyslně poškodili cizí majetek během posledních 12 měsíců?

11. Patříš do party, která se zabývá něčím nezákonným?

12. Trápí tě v současnosti nějaký problém, který máš s přítelem nebo přítelkyní?

13. Máš dobrého přítele nebo přítelkyni, kterým se dá svěřit?

14. V porovnání s vrstevníky máš málo přátel?

Návykové látky - problémy

1. Cítil (cítila) jsi někdy silné přání nebo touhu po alkoholu, jiných drogách nebo hazardní hře?

2. Stalo se ti někdy, že jsi musel (musela) zvyšovat množství alkoholu nebo drog, abys dosáhl (dosáhla) účinku, ke kterému ti dříve stačilo menší množství?

3. Měl (měla) jsi někdy pocit, že pití alkoholu, braní drog nebo hazardní hru přestáváš ovládat?

4. Měl (měla) jsi někdy pocit, že jsi na alkoholu, drogách nebo hazardní hře závislý (závislá)?

5. Utratil (utratila) jsi někdy příliš mnoho peněz za alkohol, jiné drogy nebo hazardní hru a přišel (přišla) jsi tak o něco jiného (jiné aktivity, věci, hodnoty)?

6. Stalo se ti někdy, že jsi pod vlivem alkoholu nebo drog něco nedodržel (nedodržela), např. byl (byla) jsi v noci přes zákaz mimo domov nebo porušil (porušila) zákon?

7. Mění se ti často vlivem alkoholu nebo drog nálada z velmi šťastné do velmi smutné?

8. Měl (měla) jsi někdy úraz pod vlivem alkoholu či drog?

9. Ublížil (ublížila) jsi někdy někomu (i nechtěně) pod vlivem drog nebo alkoholu?

10. Pohádal (pohádala ) ses vážně pod vlivem alkoholu nebo drog s přáteli nebo s někým z rodiny?

11. Měl (měla) jsi někdy kvůli alkoholu, drogám nebo hazardní hře problémy s přáteli, kteří takové věci odmítají?

12. Měl (měla) jsi někdy odvykací potíže (absťák) po vysazení alkoholu nebo drog?

13. Stalo se ti, že sis později nepamatoval (nepamatovala), co jsi dělal (dělala) pod vlivem alkoholu?

14. Chlubil (chlubila) ses  nebo ses předváděl (převáděla), kolik alkoholu vydržíš?

15. Nepít alkohol, nebrat drogy a hazardně nehrát je pro tebe snadné?